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Kann eine schwere Vasokonstriktion den systolischen Blutdruck erhöhen?


Ich weiß, dass Vasokonstriktion zu einem erhöhten totalen peripheren Widerstand führt, der für den Anstieg des diastolischen Blutdrucks verantwortlich ist. Außerdem ist das Herzzeitvolumen für den systolischen Blutdruck verantwortlich. Es gibt jedoch Zustände, wie bei der Gabe von Adrenalin, bei denen es zu einer starken Vasokonstriktion und einem Abfall des Herzzeitvolumens, aber einem Anstieg sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks kommt. In diesem Fall verstehe ich, dass der Anstieg des diastolischen Blutdrucks auf eine Vasokonstriktion zurückzuführen ist, die noch durch Adrenalin verursacht wird. Ich kann den Anstieg des systolischen Blutdrucks bei sinkendem Herzzeitvolumen nicht erklären. Kann eine starke Vasokonstriktion auch den systolischen Blutdruck beeinflussen?


Kann eine schwere Vasokonstriktion den systolischen Blutdruck erhöhen? - Biologie

EINFÜHRUNG — Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) stellt eine Gruppe von Erkrankungen dar, die eine reversible multifokale Verengung der Hirnarterien mit klinischen Manifestationen zeigen, die typischerweise Donnerschlag-Kopfschmerzen und manchmal neurologische Defizite im Zusammenhang mit Hirnödem, Schlaganfall oder Krampfanfall umfassen. Das klinische Ergebnis ist in der Regel gutartig, obwohl schwere Schlaganfälle bei einer Minderheit zu schweren Behinderungen und zum Tod führen können.

In diesem Thema wird RCVS überprüft. Andere Zustände, die mit Donnerschlagkopfschmerz verbunden sind, werden separat besprochen. (Siehe „Übersicht über Donnerschlagkopfschmerz“ und „Primärer Hustenkopfschmerz“ und „Belastungs- (Anstrengungs-)Kopfschmerz“ und „Primärer Kopfschmerz im Zusammenhang mit sexueller Aktivität“.)

TERMINOLOGIE — RCVS wurde unter Verwendung variabler Terminologie berichtet, einschließlich der folgenden:

● Migräne-Vasospasmus oder Migräne-Angiitis [1,2]

● Call-Fleming-Syndrom (oder Call-Syndrom) [3,4]

● Thunderclap-Kopfschmerz-assoziierter Vasospasmus [5-7]

● Arzneimittelinduzierte zerebrale Arteriitis [8]

● Postpartale zerebrale Angiopathie [9]

● Benigne Angiopathie des zentralen Nervensystems [10]

● Pseudovaskulitis des zentralen Nervensystems [11]

Diese Zustände sind durch klinische Manifestationen gekennzeichnet, die typischerweise Donnerschlagkopfschmerzen und seltener fokale neurologische Defizite im Zusammenhang mit Hirnödem, Schlaganfall oder Krampfanfall und angiographischer reversibler multifokaler Verengung der Hirnarterien umfassen. Es ist nun offensichtlich, dass Patienten mit reversibler zerebraler Arterienverengung nahezu identische klinische, labortechnische, bildgebende und prognostische Merkmale aufweisen, unabhängig von der damit verbundenen Erkrankung [12-14]. Der beschreibende Begriff "reversibles cerebrales Vasokonstriktionssyndrom" (RCVS) wurde vorgeschlagen, um die Erkennung und Behandlung dieser Gruppe von Erkrankungen zu erleichtern [15]. Die Einführung des weit gefassten Begriffs RCVS, zusammen mit seinen wichtigsten klinischen und bildgebenden Merkmalen, hat zu relativ großen retrospektiven und prospektiven Studien geführt, die zur Charakterisierung des Syndroms beigetragen haben [15-23].

PATHOPHYSIOLOGIE — Die Pathophysiologie des abrupt einsetzenden Kopfschmerzes und der anhaltenden, aber reversiblen Vasokonstriktion ist nicht bekannt. Eine reversible angiographische Verengung deutet auf eine Anomalie bei der Kontrolle des zerebrovaskulären Tonus hin [24]. Es bleibt unklar, ob die angiographischen Anomalien die Kopfschmerzen auslösen oder von starken Kopfschmerzen herrühren, aber es besteht sicherlich ein enger Zusammenhang [25,26]. Die anatomische Grundlage für die Erklärung sowohl der Vasokonstriktion als auch der Kopfschmerzen ist die Innervation der zerebralen Blutgefäße mit sensorischen Afferenzen aus dem Trigeminusnerv (V1) und der Dorsalwurzel von C2. Eine zerebrale Vasokonstriktion kann, wenn sie schwer oder fortschreitend ist, zu einem ischämischen Schlaganfall und in einigen Fällen zu Hirnblutungen führen, die aufgrund der dynamischen und reversiblen Natur der Arterienverengung wahrscheinlich eine postischämische Reperfusionsschädigung widerspiegeln. Einige Patienten entwickeln konvexe Subarachnoidalblutungen, vermutlich aufgrund der Ruptur kleiner Oberflächenarterien, die einer dynamischen Vasokonstriktion-Vasodilatation unterzogen werden.

Das Vorhandensein reversibler Läsionen, die auf ein vorübergehendes Hirnödem bei Patienten mit RCVS hindeuten, und die hohe Häufigkeit reversibler zerebraler angiographischer Anomalien bei Patienten mit dem posterioren reversiblen Leukoenzephalopathie-Syndrom (PRES), auch bekannt als reversibles posteriores Leukoenzephalopathie-Syndrom, legen eine überlappende Pathophysiologie zwischen RCVS und PRES [27-33]. (Siehe "Reversibles posteriores Leukoenzephalopathie-Syndrom".)

EPIDEMIOLOGIE — Die wahre Inzidenz von RCVS ist unbekannt. Die klinische Erfahrung deutet darauf hin, dass RCVS ziemlich häufig ist [34]. RCVS wird immer häufiger gemeldet, vermutlich aufgrund eines größeren Bewusstseins für das Syndrom, höherer Erkennungsraten aufgrund der weit verbreiteten Verwendung relativ nichtinvasiver bildgebender Verfahren wie der Computertomographie-Angiographie (CTA) und der Magnetresonanz-Angiographie (MRA) und möglicherweise der Eskalation Konsum illegaler Drogen und vasokonstriktiver Medikamente [35].

Bei Erwachsenen betrifft RCVS überwiegend Frauen, wobei das Verhältnis von Frauen zu Männern je nach Fallserie von 2:1 bis 10:1 reicht. Im Gegensatz dazu ergab eine Überprüfung des pädiatrischen RCVS aus dem Jahr 2017, dass die meisten Fälle Jungen betrafen (11 von 13) [36].

Das Durchschnittsalter der betroffenen Personen in allen veröffentlichten Studien beträgt 42 bis 44 Jahre, mit einer Altersspanne von 4 Monaten bis 65 Jahren [16,22,34,36–38]. RCVS tritt weltweit bei Individuen aller Rassen auf.

RISIKOFAKTOREN UND Assoziierte Zustände – RCVS wurde mit einer Vielzahl von Erkrankungen in Verbindung gebracht, darunter Schwangerschaft [8,39], Migräne [1,2,40], Verwendung von vasokonstriktiven Medikamenten [8,34,41,42] und anderen Medikamenten [29 ,43], neurochirurgische Verfahren [44], Hyperkalzämie [45], nicht rupturierte sackförmige Aneurysmen [5,46], Zervikalarteriendissektion [46,47], zerebrale Venenthrombose [48,49] und andere [37,50-53 ].

Die einzelnen Risikofaktoren, Auslöser und Zustände im Zusammenhang mit RCVS (Tabelle 1) scheinen nicht miteinander verbunden zu sein (dh ohne ein gemeinsames pathophysiologisches Thema) und können einfach die Voreingenommenheit der Forscher bei der Risikozuordnung widerspiegeln. Tatsächlich spiegelt die variable Nosologie, die früher von verschiedenen Ärztegruppen (zB Schlaganfall-Neurologen, Kopfschmerzspezialisten, Geburtshelfern, Internisten und Rheumatologen) verwendet wurde, um dieses klinisch-angiographische Syndrom zu berichten, Unsicherheiten hinsichtlich der Pathogenese und des klinischen Ansatzes wider. Die Autoren haben die aufgeführten Erkrankungen, einschließlich häufig verwendeter Medikamente wie serotonerge Antidepressiva, aufgrund ihrer bekannten vasokonstriktiven Wirkung oder des zeitlichen Zusammenhangs mit den einsetzenden Kopfschmerzen impliziert [4]. Epidemiologische Beweise für einen kausalen Zusammenhang fehlen jedoch. Einige Autoren haben spekuliert, dass die Vasokonstriktion mit einer vorübergehenden Vaskulitis zusammenhängt, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Entzündung eine Rolle spielt. Die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit und umfangreiche serologische Tests sind normal, und pathologische Untersuchungen des Gehirns und der Schläfenarterien haben keine Auffälligkeiten gezeigt [54].

KLINISCHE PRÄSENTATION UND KURS

Kopfschmerzen bei Donnerschlag - Das klinische Erscheinungsbild von RCVS ist normalerweise dramatisch, mit plötzlichen, quälenden Kopfschmerzen, die innerhalb von Sekunden ihre maximale Intensität erreichen und die Definition für "Donnerschlagkopfschmerz" erfüllen [55,56]. Die Donnerschlag-Kopfschmerzen neigen dazu, über einen Zeitraum von Tagen bis Wochen zu wiederholen.

Die beginnenden Kopfschmerzen sind in der Regel diffus oder befinden sich im Hinterhaupts- oder Scheitelbereich. Sie werden oft von Übelkeit und Lichtempfindlichkeit begleitet. Der Charakter dieser Kopfschmerzen unterscheidet sich normalerweise von den vorherigen Migräne-Kopfschmerzen des Patienten, falls vorhanden. Die meisten Patienten erfahren innerhalb weniger Minuten bis Stunden eine mäßige Schmerzlinderung, gefolgt von plötzlichen, schweren Exazerbationen, die tagelang wiederkehren können. In einer Studie berichteten Patienten im Durchschnitt über vier Rezidive [16].

Weniger als 10 Prozent der Patienten mit RCVS haben subakute oder weniger schwere Kopfschmerzen, das Fehlen von Kopfschmerzen zu Beginn ist außergewöhnlich [16.22.57.58].

Auslösende Faktoren – Viele Patienten haben auslösende Faktoren wie Orgasmus, körperliche Anstrengung, akute Stress- oder emotionale Situationen, Valsalva-Manöver (z. B. Anstrengung, Husten, Niesen), Baden und Schwimmen [22,59].

Blutdruck – Der anfängliche Blutdruck kann bei RCVS aufgrund von starken Kopfschmerzen, der Krankheit selbst oder der damit verbundenen Erkrankung (z. B. Eklampsie, Kokainexposition) erhöht sein.

Neurologische Beteiligung – Kopfschmerzen bleiben bei vielen Patienten mit RCVS das einzige Symptom, andere entwickeln fokale Defizite aufgrund eines zugrunde liegenden ischämischen Schlaganfalls, einer intrazerebralen Blutung oder eines reversiblen Hirnödems [15,16,22]. In veröffentlichten Serien lag die Häufigkeit fokaler neurologischer Defizite zwischen 9 und 63 Prozent, wobei sie in stationären Fallserien höher war. In einem Bericht von 139 Patienten mit RCVS entwickelte eine Mehrheit (81 Prozent) schließlich Hirnläsionen, einschließlich ischämischer Infarkte (39 Prozent), Hirnödem (38 Prozent), konvexer Subarachnoidalblutung (33 Prozent) und Lappenblutung (20 Prozent) [ 22]. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle werden bei 0 bis 21 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Vorstellung berichtet, wiederkehrende Anfälle sind jedoch selten.

Hemiplegie, Tremor, Hyperreflexie, Ataxie und Aphasie können sich entwickeln. Visuelle Defizite, einschließlich Skotome, Verschwommenheit, Hemianopsie und kortikaler Blindheit, sind häufig, und diese Patienten haben typischerweise ein begleitendes posteriores reversibles Leukenzephalopathie-Syndrom (PRES) [58]. Viele Patienten zeigen Merkmale des Balint-Syndroms, das sich aus der Trias von Simultanagnosie (die Unfähigkeit, eine visuelle Szene trotz ausreichender Schärfe zur Auflösung einzelner Elemente zu integrieren), Optikusataxie (die Unfähigkeit, unter visueller Führung genau zu erreichen) und okulärer Apraxie zusammensetzt (die Unfähigkeit, den Blick genau auf ein neues Ziel zu richten, was häufig zu Leseschwierigkeiten führt) [22,60].

Neuroimaging - Die Bildgebung des Gehirns ist im frühen Verlauf der RCVS oft normal. Typische Anomalien sind vasogene Ödeme und/oder Fluid-attenuated Inversion Recovery (FLAIR) sulkale Hyperintensitäten (Punktzeichen) in der Magnetresonanztomographie (MRT). Infarkte, falls vorhanden, sind in der Regel symmetrisch und entlang der Grenzzonen der arteriellen Territorien verteilt. In einigen Fällen von RCVS können intraparenchymale Blutungen und/oder nichtaneurysmatische Konvexitäts-Subarachnoidalblutungen vorliegen. Die multifokale segmentale Vasokonstriktion der Hirnarterie in der zerebralen Angiographie ist das Markenzeichen von RCVS. Diese Erkenntnisse werden im Folgenden ausführlich diskutiert. (Siehe „Bildgebung des Gehirns“ unten und „Neurovaskuläre Bildgebung“ unten.)

Zeitverlauf – Die Auflösung der verschiedenen Komponenten des RCVS, einschließlich Donnerschlagkopfschmerzen, fokalen Defiziten und angiographischer Verengung, erfolgt in der Regel über Tage bis Wochen, folgt jedoch nicht immer dem gleichen zeitlichen Verlauf. (Siehe „Klinischer Verlauf und Prognose“ unten.)

Dringende Untersuchung — Fast alle Patienten mit RCVS haben einen oder mehrere Donnerschlag-Kopfschmerzen. Thunderclap-Kopfschmerz muss als medizinischer Notfall beurteilt und behandelt werden, beginnend mit einer Untersuchung auf potenziell schwerwiegende sekundäre Ursachen wie ein gerissenes Hirnaneurysma, Hirnblutung, Zervikalarteriendissektion und andere in der Tabelle aufgeführte Erkrankungen (Tabelle 2). Eine dringende Bildgebung des Gehirns und der zerebralen Gefäße mit einer kranialen Computertomographie (CT) oder einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns sowie einer Kopf-Hals-CT-Angiographie (CTA) oder einer Magnetresonanzangiographie (MRA) ist angemessen. Wenn die anfängliche Bildgebung unauffällig ist, sollte eine Lumbalpunktion mit Messung des Öffnungsdrucks und eine Untersuchung des Liquor auf Zellzahl, Glukose- und Proteinspiegel sowie Xanthochromie durchgeführt werden, um eine Subarachnoidalblutung und infektiöse Ursachen von Donnerschlagkopfschmerzen auszuschließen.

Die Anamnese sollte sich speziell nach Begleiterkrankungen und möglichen auslösenden Faktoren für RCVS erkundigen, wie sie in der Tabelle (Tabelle 1) aufgeführt und oben diskutiert wurden (siehe oben „Risikofaktoren und Begleiterkrankungen“ und oben „Klinische Präsentation und Verlauf“) .

Die systemische Untersuchung von Patienten mit RCVS ist in der Regel nicht aufschlussreich, obwohl der anfängliche Blutdruck entweder aufgrund von starken Kopfschmerzen, der Krankheit selbst oder einer damit verbundenen Erkrankung (z. B. Eklampsie, Kokainexposition) erhöht sein kann.

Bildgebung des Gehirns – Zwischen 30 und 70 Prozent der Patienten mit RCVS zeigen keine Auffälligkeiten bei anfänglichen Neuroimaging-Studien mit Schädel-CT oder MRT, obwohl sie (eventuell) eine weit verbreitete zerebrale Vasokonstriktion aufweisen [16,22,26,34,61,62]. Etwa 75 Prozent der aufgenommenen Patienten entwickeln jedoch schließlich Parenchymläsionen (Bild 1 und Bild 2). Die häufigsten Läsionen sind ischämischer Schlaganfall und nichtaneurysmatische Subarachnoidalblutungen an der kortikalen Oberfläche (Konvexität), gefolgt von reversiblen vasogenen Hirnödemen und Parenchymblutungen [16,22,34]. Jede Kombination von Läsionen kann vorhanden sein. CT und MRT bleiben in etwa 25 Prozent der Fälle, die aus dem Krankenhaus gemeldet wurden, normal, diese Zahl ist bei Fallserien in der Notaufnahme viel höher.

Infarkte sind oft bilateral und symmetrisch und befinden sich in arteriellen Wasserscheiden (dh Grenzzonen)-Regionen der Großhirnhemisphären oder im kortikalen-subkortikalen Übergang. Größere Infarkte sind oft keilförmig. Perfusionsgewichtete MRT kann Bereiche mit Minderdurchblutung in Wassereinzugsgebieten zeigen. Kortikale Oberflächenblutungen (Konvexität) sind typischerweise geringfügig und auf wenige Sulkusräume beschränkt [27, 63, 64]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass RCVS die häufigste Ursache von Subarachnoidalblutungen an der kortikalen Oberfläche (Konvexität) ist (Bild 3 und Bild 1) bei Personen unter 60 Jahren [65-67].

Es können sowohl einzelne als auch multiple Lappenblutungen auftreten, und einige Tage nach Beginn können sich Gehirnblutungen entwickeln, was wiederum auf eine mechanistische Rolle für Reperfusionsverletzungen hindeutet. Es wurde über subdurale Blutungen berichtet [68]. Fluid-attenuated Inversion Recovery (FLAIR) MRT zeigt oft indirekte Anzeichen von RCVS in Form von Punkten (dh dem Punktzeichen) oder linearen Hyperintensitäten innerhalb der Sulkusräume, von denen angenommen wird, dass sie einen langsamen Fluss in erweiterten Oberflächengefäßen darstellen [69,70] . Der zeitliche Verlauf der Vasokonstriktion ist variabel, aber die meisten Patienten bilden sich innerhalb von drei Monaten zurück.

Neurovaskuläre Bildgebung — Eine abnorme zerebrale Angiographie ist das primäre diagnostische Merkmal des RCVS. Zerebrale angiographische Anomalien sind dynamisch und schreiten proximal fort, was zu einem "Wurst-auf-Schnur"-Erscheinungsbild des Kreises der Willis-Arterien und ihrer Äste führt. Die charakteristischste Anomalie ist eine glatte, sich verjüngende Verengung, gefolgt von abnormal erweiterten Abschnitten der Zweige zweiter und dritter Ordnung der Hirnarterien (Bild 1).

CTA oder MRA sind bevorzugte bildgebende Verfahren zur Dokumentation der segmentalen zerebralen arteriellen Verengung und Vasodilatation (Bild 4). Die digitale Subtraktionsangiographie (dh die transfemorale Katheterangiographie) ist eine alternative Option, ist jedoch invasiv und birgt ein höheres Risiko als die nichtinvasiven Methoden (MRA und CTA). Zeitgenössische Studien zeigen, dass die Diagnose des RCVS allein aufgrund der Anamnese und der Ergebnisse der initialen CT- und MR-Bildgebung mit hoher Genauigkeit gestellt werden kann [34, 58]. Zur Diagnose wurde transkranieller Doppler-Ultraschall verwendet, normale Ergebnisse schließen diese Diagnose jedoch nicht aus [9]. Dieses nichtinvasive bettseitige Instrument ist nützlich, um das Fortschreiten der Vasokonstriktion zu überwachen [17].

Eine anfängliche CTA oder MRA kann normal sein, da der Zustand distal in Gefäßen beginnt, die nicht gut sichtbar sind. Eine Studie ergab, dass 21 Prozent normale Befunde bei der anfänglichen MRA und 9 Prozent normale Befunde sowohl bei der MRA als auch bei der transkraniellen Doppler-Sonographie aufwiesen [16]. Bei Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht auf RCVS sollte nach drei bis fünf Tagen eine Follow-up-CTA oder MRA durchgeführt werden.

Die Angiographie kann eine begleitende zervikozephale Arteriendissektion oder nicht rupturierte Aneurysmen aufdecken [5,47,71,72]. Bei einigen Patienten kann die extrakranielle A. carotis interna oder die A. vertebralis von RCVS betroffen sein. Systemische Arterien sind selten beteiligt [73,74].

Andere Tests — Serum- und Urin-Toxikologie-Screenings sollten routinemäßig durchgeführt werden, um eine Exposition gegenüber illegalen vasokonstriktiven Drogen wie Marihuana und Kokain zu untersuchen. Die Laboruntersuchung sollte auch die Vanillylmandelsäure- und 5-Hydroxyindolessigsäure-Spiegel im Urin umfassen, um auf vasoaktive Tumore (z. B. Phäochromozytom, Karzinoid), die mit RCVS assoziiert sind, zu untersuchen, und einen Serumkalziumspiegel zum Ausschluss einer Hyperkalzämie als Ursache von RCVS, wenn ein klinischer Verdacht besteht für diese Erkrankungen auf der Grundlage von Symptomen oder Anzeichen. Serummagnesium sollte entnommen werden, wenn eine lokale Behandlung der Vasokonstriktion mit intravenösem Magnesium bevorzugt wird.

Bei Unsicherheit über die Ursache der zerebralen Arteriopathie erhalten wir ein komplettes Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktionstests sowie Tests auf Entzündungen (z. B. Blutsenkungsgeschwindigkeit, Rheumafaktor und antinukleäre zytoplasmatische Antikörper), die alle typischerweise bei Patienten mit RCVS normal. Diese Tests sind jedoch nicht erforderlich, wenn die Diagnose eines RCVS aufgrund des Vorliegens von rezidivierenden Donnerschlagkopfschmerzen (Tabelle 3) oder des RCVS2-Scores (Tabelle 4 und Tabelle 5) sehr wahrscheinlich ist. (Siehe „Diagnose“ unten und „Angiographisches Differential“ unten.)

Lumbalpunktion - Obwohl bei Patienten mit Blitzschlagkopfschmerz eine Lumbalpunktion erforderlich ist, um sekundäre Ursachen wie ein rupturiertes zerebrales Aneurysma oder eine Meningitis auszuschließen, könnte sie bei Patienten mit multiplen Blitzschlagkopfschmerzen vermieden werden, da drei oder mehr rezidivierende Blitzkopfschmerzen für RCVS diagnostisch sind [34,58 ].

Bei Patienten mit einem einzelnen Donnerschlagkopfschmerz kann eine Lumbalpunktion erforderlich sein, um sekundäre Ursachen auszuschließen, es sei denn, es gibt klare Hinweise auf ein RCVS bei CTA oder MRA mit multifokaler segmentaler Verengung der Hirnarterien [34, 58].

Patienten mit RCVS haben typischerweise normale Befunde in der Zerebrospinalflüssigkeit (dh Proteinspiegel <. 60 mg/dl, ≤ 5 weiße Blutkörperchen pro mm 3 ). In einer Serie, bei der eine Liquoruntersuchung bei über 100 Patienten mit RCVS durchgeführt wurde, waren die Ergebnisse bei etwa 85 Prozent normal [22]. Geringfügige Anomalien können aus ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfällen resultieren. Die klassischen Lumbalpunktionsbefunde einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (dh ein erhöhter Öffnungsdruck, eine erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen, die von Röhrchen 1 auf Röhrchen 4 nicht abnimmt, und Xanthochromie) fehlen beim RCVS.

Biopsie – Es gibt im Allgemeinen Keine Rolle zur Hirnbiopsie oder Schläfenarterienbiopsie, es sei denn, die Diagnose bleibt trotz sorgfältiger Abklärung unklar und es besteht ein zumindest mäßiger Verdacht auf eine zerebrale Vaskulitis.

DIAGNOSE — Die Diagnose von RCVS basiert auf den charakteristischen klinischen, bildgebenden und angiographischen Merkmalen des Gehirns. Schlüsselkomponenten der Diagnose (Tabelle 3 und Tabelle 6 und Tabelle 4 und Tabelle 5) sind einzelne oder rezidivierende Donnerschlag-Kopfschmerzen, das Fehlen einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung und typische bildgebende Befunde des Gehirns (Bild 2) (z Ödeme, Fluid-attenuated Inversion Recovery (FLAIR), Sulkushyperintensitäten (Dot-Zeichen) in der Magnetresonanztomographie (MRT), symmetrische Grenzzoneninfarkte, intraparenchymale Blutungen und/oder nichtaneurysmatische Konvexitäts-Subarachnoidalblutungen), kombiniert mit multifokaler segmentaler Hirnarterienvasokonstriktion bei Angiographie, die sich normalerweise innerhalb einer Woche nach Symptombeginn entwickelt [15,34,58].

Das Auftreten von multiplen Donnerschlag-Kopfschmerzen, die über einige Tage hinweg wiederkehren, hat eine fast 100-prozentige Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von RCVS [34, 58]. Die Sensitivität und Spezifität von Variablen, die nützlich sind, um RCVS zu diagnostizieren und sie von einer primären Angiitis des Zentralnervensystems (einer historischen Nachahmung von RCVS) zu unterscheiden, ist in der Tabelle (Tabelle 6) dargestellt. Bei Patienten mit einer neu entdeckten zerebralen Arteriopathie kann das RCVS2 Score (Tabelle 4 und Tabelle 5) hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von RCVS und zur Unterscheidung von einer Vielzahl anderer zerebraler Arteriopathien.

DIFFERENZDIAGNOSE — Für den erfahrenen Kliniker ist RCVS eine sofort erkennbare Einheit, die auf bestimmten Merkmalen basiert (siehe „Klinische Präsentation und Kurs“ oben). Die meisten Patienten berichten von starken Kopfschmerzen mit Donnerschlag und charakteristischen Bildgebungsmerkmalen des Gehirns sowie Gefäßanomalien, die sich innerhalb weniger Wochen auflösen. Es ist bekannt, dass das Syndrom in bestimmten klinischen Situationen auftritt (Tabelle 1). Individuell jedoch tragen die klinischen und bildgebenden Merkmale ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen. In der Vergangenheit wurden Patienten mit RCVS aufgrund überlappender Merkmale wie Kopfschmerzen, Schlaganfall und zerebraler angiographischer Verengung als primäre Angiitis des Zentralnervensystems (PACNS) oder aneurysmatische Subarachnoidalblutung fehlinterpretiert.

Aneurysmatische Subarachnoidalblutung ist eine wichtige Überlegung bei der Differenzierung von RCVS aufgrund des Vorhandenseins von Donnerschlagkopfschmerzen, subarachnoidalem Blut und einer Verengung der Hirnarterien [19,63,64]. Allerdings unterscheiden die rezidivierende Natur von Donnerschlagkopfschmerzen im Zusammenhang mit RCVS, die oberflächliche Lage und geringe Menge an subarachnoidalem Blut sowie die weit verbreitete, symmetrische Vasokonstriktion das RCVS von aneurysmatischen Blutungen [19]. (Siehe "Aneurysmatische Subarachnoidalblutung: Klinische Manifestationen und Diagnose".)

Andere Ursachen für Donnerschlag-Kopfschmerzen sollte in Betracht gezogen werden. Pathognomonisch für das RCVS ist das Auftreten von rezidivierenden Donnerschlagkopfschmerzen über einige Tage [34, 58]. Dennoch kann ein isolierter Donnerschlag-Kopfschmerz auf eine Vielzahl von bedrohlichen Zuständen hinweisen, einschließlich Hirnarteriendissektion, Hirnvenensinusthrombose, ischämischer Schlaganfall, intrakranielle Infektion, spontane intrakranielle Hypotonie, posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom, Hypophysenschlag und Kolloidzyste des dritten Ventrikels (Tabelle 2). Diese Zustände werden mit entsprechender Auswertung und Bildgebung differenziert. Die klinischen Merkmale, bildgebenden Merkmale und Befunde in der Zerebrospinalflüssigkeit der häufigeren Ursachen von Donnerschlagkopfschmerzen sind in der Tabelle zusammengefasst (Tabelle 7). (Siehe "Übersicht über Donnerschlagkopfschmerz" und "Übersicht über Donnerschlagkopfschmerz", Abschnitt "Diagnosebewertung" und "Spontane cerebrale und zervikale Arteriendissektion: Klinische Merkmale und Diagnose" und "Zerebrale Venenthrombose: Ätiologie, klinische Merkmale und Diagnose" .)

Wenn sekundäre Ursachen von Donnerschlagkopfschmerzen ausgeschlossen werden, verengt sich die Differenzialdiagnose auf RCVS, primären Donnerschlagkopfschmerz und assoziierte primäre Kopfschmerzen (dh primärer Hustenkopfschmerz, primärer Belastungskopfschmerz und primärer Kopfschmerz im Zusammenhang mit sexueller Aktivität). Diese Bedingungen sind eng miteinander verbunden [26]. Die segmentalen angiographischen Anomalien, die das RCVS begleiten, können in den frühen Stadien der Erkrankung fehlen, daher kann der Patient anfänglich fehldiagnostiziert werden, als ob er einen primären Donnerschlagkopfschmerz hat. In solchen Fällen sollte nach etwa einer Woche eine Nachuntersuchung mit einer kranialen Computertomographie-Angiographie (CTA) oder Magnetresonanz-Angiographie (MRA) zur Abklärung eines RCVS durchgeführt werden. In einer Studie zeigten 39 Prozent der Patienten, die sich mit Donnerschlagkopfschmerz und normalen Befunden der Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns vorstellten, eine Vasokonstriktion bei der MRA, und diejenigen mit und ohne Vasokonstriktion wiesen ähnliche klinische Merkmale auf, was darauf hindeutet, dass RCVS und primärer Donnerschlagkopfschmerz zu den gleiches Störungsspektrum [26]. (Siehe „Übersicht über Donnerschlagkopfschmerzen“, Abschnitt „Primärer TCH“ und „Primärer Hustenkopfschmerz“ und „Belastungs- (Anstrengungs-)Kopfschmerz“ und „Primärer Kopfschmerz im Zusammenhang mit sexueller Aktivität“.)

Migräne ist eine weitere Überlegung bei der Differentialdiagnose von RCVS, und die Fehldiagnose von Migräne kann zu einer unangemessenen Behandlung mit Antimigränemitteln wie Triptanen führen, die die Vasokonstriktion und das Schlaganfallrisiko verschlimmern können [4,75]. Obwohl es einige Überschneidungen geben kann, scheint sich RCVS von Migräne zu unterscheiden, da RCVS im Gegensatz zu Migräne selten wiederkehrt, die plötzlich einsetzenden Kopfschmerzen von RCVS sich stark von Migräne-Kopfschmerzen unterscheiden, die Bildgebungsstörungen des Gehirns und der Gefäße nicht mit Migräne übereinstimmen und die angiographischen Anomalien des RCVS über mehrere Wochen anhalten. (Siehe "Pathophysiologie, klinische Manifestationen und Diagnose von Migräne bei Erwachsenen" und "Pathophysiologie, klinische Merkmale und Diagnose von Migräne bei Kindern".)

Intrakranielle Arteriopathien – Die angiographischen Anomalien des RCVS können Anlass zur Sorge für intrakranielle Atherosklerose, infektiöse Arteriitis, Vaskulitis, Moyamoya-Krankheit, fibromuskuläre Dysplasie und andere zerebrale Arteriopathien geben. (Siehe "Intrakranielle Atherosklerose der großen Arterien: Epidemiologie, klinische Manifestationen und Diagnose" und "Moyamoya-Krankheit: Ätiologie, klinische Merkmale und Diagnose" und "Klinische Manifestationen und Diagnose der fibromuskulären Dysplasie".)

Eine Reihe von Merkmalen bei der Erstuntersuchung hilft, RCVS von anderen intrakraniellen Arteriopathien zu unterscheiden, die große und mittelgroße Gefäße betreffen. In einer retrospektiven Studie an konsekutiven Patienten mit RCVS (n = 30) oder Nicht-RCVS-Arteriopathie (n = 80), waren rezidivierende oder einzelne Donnerschlagkopfschmerzen, vasokonstriktiver Auslöser, weibliches Geschlecht und konvexe Subarachnoidalblutungen Prädiktoren für RCVS-luminale Unregelmäßigkeiten der intrakraniellen Die Halsschlagader war ein negativer Prädiktor, da sie bei Nicht-RCVS (hauptsächlich Moyamoya-Krankheit) häufiger vorkommt als bei RCVS (58 vs. 20 Prozent) [58].

Diese Funktionen wurden in das RCVS integriert2 Punktzahl (Tabelle 4):

• Rezidivierende oder einzelne Donnerschlagkopfschmerzen: vorhanden 5, nicht vorhanden 0

• Verengung der Halsschlagader (intrakranielles Segment): betroffen -2, nicht betroffen 0

• Vasokonstriktiver Trigger: vorhanden 3, abwesend 0

• Subarachnoidalblutung: vorhanden 1, fehlt 0

Das RCVS2 Der Score kann nun kurz nach der Aufnahme, noch bevor eine angiographische Umkehr eintritt, mit hoher Genauigkeit zur Diagnose herangezogen werden [58]. In der Ableitungskohorte RCVS2 Scores ≥5 hatten eine hohe Spezifität und Sensitivität (99 bzw. 90 Prozent) für die Diagnose von RCVS, während Scores ≤2 eine hohe Spezifität und Sensitivität (100 und 85) Prozent für den Ausschluss von RCVS aufwiesen. Zwischenwerte von 3 bis 4 hatten eine niedrigere Spezifität und Sensitivität (86 und 10 Prozent) für die Diagnose von RCVS (Tabelle 5) [58]. Die Leistung war in der Validierungskohorte von 156 Patienten mit RCVS und 47 mit PACNS ähnlich. Bei Patienten in der Ableitungs- und Validierungskohorte mit RCVS2 Scores von 3 oder 4, klinische Merkmale von rezidivierenden Donnerschlagkopfschmerzen, vasoaktiven Auslösern und normaler Bildgebung des Gehirns oder das Vorliegen einer konvexen Subarachnoidalblutung identifizierten 25 von 37 Patienten mit RCVS korrekt.

PACNS – Historisch wurde es als schwierig angesehen, PACNS von RCVS auszuschließen, da Merkmale wie Kopfschmerzen, fokale Defizite, Schlaganfall, Krampfanfälle und angiographische Unregelmäßigkeiten beiden Erkrankungen gemeinsam sind. (Siehe "Primäre Angiitis des Zentralnervensystems bei Erwachsenen".)

Obwohl es Überschneidungen gibt, sind die Art der Kopfschmerzen und Bildgebungsanomalien recht unterschiedlich [15,16,22,34,57,76,77]. Patienten mit PACNS haben in der Regel einen schleichend fortschreitenden klinischen Verlauf mit chronischen Kopfschmerzen und selten einen für RCVS typischen Donnerschlagkopfschmerz. Die charakteristische Vasokonstriktion von RCVS manifestiert sich normalerweise als glatte, sich verjüngende Verengung, gefolgt von abnormal erweiterten Abschnitten der Zweige zweiter und dritter Ordnung der Hirnarterien. Dieses angiographische Erscheinungsbild unterscheidet RCVS von PACNS, bei denen die Arterienverengung viel unregelmäßiger ist. Die Bildgebung des Gehirns bei RCVS kann normal sein oder Wasserscheideninfarkte oder Lappenblutungen zeigen, während PACNS normalerweise mit einer Anhäufung von T2-hyperintense Hirnläsionen, einer leptomeningealen Verstärkung und verstreuten tiefen Infarkten verbunden ist.

In einem retrospektiven Bericht, der 159 Patienten mit RCVS und 47 Patienten mit PACNS verglich, wiesen mehrere Merkmale eine 98- bis 100-prozentige Spezifität für die Diagnose von RCVS und einen ähnlich hohen positiven Vorhersagewert auf (dh die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einem positiven Befund der Krankheit) (Tabelle 6) [34]. Diese waren: 1) rezidivierender Donnerschlagkopfschmerz oder 2) einzelner Donnerschlagkopfschmerz kombiniert mit entweder normaler Neurobildgebung, Grenzzoneninfarkten oder vasogenen Ödemen oder 3) kein Donnerschlagkopfschmerz, aber abnormale Angiographie und keine Hirnläsionen bei der Neurobildgebung. Beachten Sie, dass das Fehlen von Hirnläsionen PACNS praktisch ausschließt.

Diese Kriterien wurden unabhängig in einer Studie validiert, in der Kohorten von 173 Patienten mit RCVS und 110 Patienten mit PACNS verglichen wurden [78]. Sie können zum Zeitpunkt der Aufnahme zur Bedside-Diagnostik verwendet werden, auch ohne zerebrale Angiographie oder Dokumentation der Vasokonstriktionsumkehr in der Nachuntersuchung.

Selten wurde über Fälle mit schwerer und anhaltender Vasokonstriktion in Verbindung mit irreversiblen angiographischen Veränderungen berichtet, was die Unterscheidung zwischen Vaskulitis und Vasokonstriktion extrem erschwert [79]. In schwierigen Fällen kann eine hochauflösende Kontrastmittel-MRT helfen, da anekdotische Berichte eine Arterienwandanreicherung bei zerebraler Vaskulitis, nicht aber bei RCVS nahelegen [80]. Der Nutzen dieses Tests muss jedoch noch bestätigt werden [81].

Unterstützende Behandlung — Es gibt keine bewährte oder etablierte Therapie für RCVS. Während sich die meisten Patienten mit der Zeit vollständig erholen, kann bis zu einem Drittel in den ersten Tagen vorübergehende Symptome entwickeln und in seltenen Fällen einen progressiven klinischen Verlauf entwickeln [18]. Daher ist es sinnvoll, Patienten in den ersten Tagen nach Symptombeginn zur Beobachtung, Schmerzkontrolle und unterstützenden Behandlung aufzunehmen.

Blutdruck – Patienten mit schweren angiographischen Auffälligkeiten werden häufig zur neurologischen Überwachung und zum Blutdruckmanagement auf die Intensivstation aufgenommen. Die Ziele der Blutdruckkontrolle sind umstritten. Obwohl es keinen Konsens gibt, erlauben wir im Allgemeinen einen breiten systolischen Blutdruckbereich von 90 bis 180 mmHg. Hypotonie (systolisch <90 mmHg) behandeln wir mit intravenöser Infusion, wobei die Schwelle von 90 mmHg bei starker Vasokonstriktion zu niedrig sein kann. Bluthochdruck (systolisch >180 mmHg) kann mit Labetalol oder Nicardipin behandelt werden. Theoretisch kann eine pharmakologisch induzierte Hypertonie eine weitere zerebrale Vasokonstriktion induzieren oder zu einer Hirnblutung führen, und im Rahmen einer zerebralen Vasokonstriktion kann sogar eine leichte Hypotonie einen ischämischen Schlaganfall auslösen [82].

Schmerzen – Die Schmerzen bei RCVS-assoziierten Kopfschmerzen sind extrem und rechtfertigen häufig die Anwendung von Opioid-Analgetika zusätzlich zu nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Unserer Erfahrung nach ist eine orale Behandlung mit Hydromorphon oder Paracetamol-Codein in der Regel ausreichend, um Schmerzen zu lindern. Thunderclap-Kopfschmerzen nehmen typischerweise über einen Zeitraum von Tagen bis Wochen an Intensität und Häufigkeit ab. Triptane und Mutterkornderivate sind wegen ihrer gefäßverengenden Wirkung kontraindiziert [4,75].

Anfälle – Akute Anfälle erfordern eine Behandlung mit Antiepileptika, obwohl Anfälle in der Regel nur bei Vorstellung vorhanden sind und nicht wiederkehren. Daher ist eine langfristige Anfallsprophylaxe wahrscheinlich nicht erforderlich. Bei Patienten, die keinen Anfall haben, ist keine Anfallsprophylaxe erforderlich. (See "Evaluation and management of the first seizure in adults", section on 'Acute symptomatic seizures' and "Evaluation and management of the first seizure in adults", section on 'When to start antiseizure medication therapy'.)

Avoid empiric glucocorticoids – We suggest nicht using empiric glucocorticoid therapy for possible primary angiitis of the central nervous system (PACNS) when RCVS is suspected. However, glucocorticoids are often administered to minimize the risk of delaying treatment in patients who may actually have PACNS, a condition that shares certain features with RCVS (see 'Differential diagnosis' above) and is believed to be progressive and potentially fatal without prompt immunosuppressive therapy. Unfortunately, many patients remain on glucocorticoids for prolonged durations and incur the risk of serious steroid-related adverse effects.

There are several reasons to avoid glucocorticoid therapy:

• Distinguishing RCVS and PACNS in the acute setting is generally straightforward (table 6 and table 4 and table 5). (See 'Angiographic differential' above.)

• There is little evidence that a therapeutic delay of a few days would increase the risk for worse outcome in PACNS even with diagnostically challenging cases, the diagnosis usually becomes apparent after a brief period of observation.

• Glucocorticoids are associated with worse outcome in RCVS [22,83].

Bedside efforts should focus on distinguishing RCVS from PACNS on the basis of the initial clinical and imaging features and reserve empiric glucocorticoid therapy for the rare patient with a rapidly worsening clinical course while the diagnosis remains uncertain.

Vasoconstriction — Because clinical and angiographic resolution occur spontaneously without any medical intervention in approximately 90 percent of patients with RCVS, we generally do not use any agent to treat vasoconstriction.

In the absence of controlled trials, management of vasoconstriction is guided by observational data and expert opinion. Empiric therapy is not justified for patients who present with thunderclap headache but have not yet undergone vascular imaging. Even when cerebral vasoconstriction has been documented, specific treatment remains undefined. While the literature is replete with various treatment approaches associated with good outcome, these reports probably reflect publication bias.

Pharmacologic treatment – Calcium channel blockers such as nimodipine and verapamil [84] and brief courses of magnesium sulfate [27,85], serotonin antagonists, and dantrolene [86] have been administered in an effort to relieve the vasoconstriction. Data from two prospective case series suggest that nimodipine does not affect the time course of cerebral vasoconstriction [16,17]. However, nimodipine might relieve the number and intensity of headaches and has documented effects on the smaller vasculature not easily imaged by angiography. Calcium channel blockers can be discontinued after resolution of symptoms or angiographic abnormalities, if they are used.

Intra-arterial vasodilation – We reserve intra-arterial measures for patients exhibiting clear signs of clinical progression, particularly since over 90 to 95 percent of RCVS patients have a benign, self-limited syndrome despite the presence of severe angiographic vasoconstriction and ischemic or hemorrhagic brain lesions. Unfortunately, no known clinical or imaging features reliably predict disease progression.

Balloon angioplasty and direct intra-arterial administration of nicardipine, papaverine, milrinone, and nimodipine have been used with variable success [87-89]. In patients with RCVS, intra-arterial infusion of vasodilators into a single constricted artery can promptly reverse vasoconstriction in that artery, and often in multiple brain arteries, including the contralateral arteries. A similar but milder response has selten been observed in RCVS mimics such as PACNS and intracranial atherosclerosis. On this basis, the demonstration of arterial dilatation using intra-arterial vasodilator infusions has been proposed as a "diagnostic test" for RCVS [90]. However, intra-arterial interventions carry a risk for reperfusion injury.

Prevention and counseling — In the acute setting it is logical to avoid further exposure to any potential precipitating factors, such as marijuana, cocaine, exercise stimulants, amphetamines, and triptans, serotonergic antidepressants, or other vasoconstrictive medications which can worsen the clinical course. Patients should avoid physical exertion, sexual activity, the Valsalva maneuver, and other known triggers of recurrent headaches for a few weeks. Laxatives and stool softeners should be used to avoid constipation (which can trigger the Valsalva maneuver), especially in patients receiving opioids for head pain.

The risk of recurrent RCVS is low, hence re-exposure to the potential precipitating factor (eg, antidepressants) can be considered if clinically necessary and after other therapeutic options are exhausted.

Usual secondary stroke preventive medications, such as antiplatelet agents, anticoagulants, and cholesterol-lowering agents, are probably not indicated.

There are no known genetic implications of RCVS.

CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS — The resolution of the different components of RCVS, including headaches, focal deficits, and angiographic narrowing, does not always follow the same time course. The thunderclap headaches typically resolve over days to weeks. Similarly, most patients show resolution of visual and other focal neurologic signs and symptoms within days to weeks. Less than 15 to 20 percent are left with residual deficits from stroke, and in most cases the deficits are relatively minor or moderate (ie, 90 to 95 percent have a modified Rankin scale score (table 8) of 0 to 2 at discharge) [91].

Progressive cerebral arterial vasoconstriction culminating in massive strokes, brain edema, severe morbidity, or death occurs in less than five percent of cases, and these fulminant cases have been more commonly reported in postpartum women [54,92-94]. Retrospective data suggest that baseline infarction and glucocorticoid exposure are predictors of poor outcome [83].

Some patients go on to have intractable chronic migraine-like headaches or depression [91].

The time course of vasoconstriction is variable but most patients show resolution within three months. Note that "reversible" in the term RCVS refers to the dynamic and reversible nature of vasoconstriction clinical deficits from brain damage might persist and the vasoconstriction (particularly if severe and prolonged) may not fully reverse in rare cases.

Recurrence of an episode of RCVS after resolution of the initial symptomatic period is uncommon, approximately 5 to 6 percent in two studies [95,96], and usually manifests as an isolated thunderclap headache without complications such as stroke [95,97].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) represents a group of conditions (including Call-Fleming syndrome, benign angiopathy of the central nervous system, and postpartum angiopathy) characterized by reversible narrowing and dilatation of the cerebral arteries. (See 'Terminology' above.)

● The etiology of RCVS is unknown, though the reversible nature of the vasoconstriction suggests an abnormality in the control of cerebrovascular tone. (See 'Pathophysiology' above.)

● RCVS occurs in individuals of all ages and races. The mean age of onset of RCVS is approximately 42 years. In adults, RCVS affects women more often than men. A variety of diverse conditions have been associated with RCVS including exposure to vasoconstrictive drugs and medications, sexual intercourse, and recent pregnancy (table 1). (See 'Pathophysiology' above and 'Epidemiology' above.)

● The clinical presentation of RCVS is usually dramatic with sudden, severe thunderclap headaches that often recur over a span of days to weeks. Many patients have triggering factors, such as orgasm, physical exertion, acute stressful or emotional situations, Valsalva maneuvers, bathing, and swimming. Some patients develop seizures or focal neurologic deficits. (See 'Clinical presentation and course' above.)

● Patients who present with thunderclap headache must be evaluated as a medical emergency, beginning with cranial computed tomography (CT) or brain magnetic resonance imaging (MRI), and head and neck CT angiography (CTA) or magnetic resonance angiography (MRA). If imaging is normal, lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis is appropriate to exclude secondary causes such as aneurysmal subarachnoid hemorrhage. (See 'Urgent evaluation' above.)

● Despite the presence of widespread cerebral vasoconstriction, the admission brain MRI is normal in over 50 percent of patients with RCVS. In the ensuing days, many patients go on to develop complications such as ischemic stroke, convexity (nonaneurysmal) subarachnoid hemorrhage, lobar hemorrhage, and reversible brain edema, alone or in combination. (See 'Brain imaging' above.)

● Cerebral angiographic abnormalities of RCVS are dynamic and progress proximally, resulting in a "sausage on a string" appearance of the circle of Willis arteries and their branches. These abnormalities resolve spontaneously (without specific therapy) over a few weeks. (See 'Neurovascular imaging' above.)

● The diagnosis of RCVS is based upon the characteristic clinical, brain imaging, and angiographic features, as summarized in the tables (table 3 and table 6 and table 4 and table 5). (See 'Diagnosis' above.)

● Individually, the clinical and imaging features if RCVS carry a wide range of differential diagnoses, particularly aneurysmal subarachnoid hemorrhage, other conditions associated with thunderclap headache, and intracranial arteriopathies including intracranial atherosclerosis, primary angiitis of the central nervous system (PACNS), moyamoya disease, and fibromuscular dysplasia. (See 'Differential diagnosis' above.)

● There is no proven therapy for RCVS. Supportive care is directed towards managing blood pressure, severe headaches, and other complications such as seizures. We generally do not use calcium channel blockers or other agents to treat vasoconstriction, as evidence for this strategy is lacking. Intra-arterial vasodilator therapy has been attempted in fulminant cases with variable success. (See 'Management' above.)

● The clinical outcome is benign in 90 to 95 percent of patients. Rare patients develop severe irreversible deficits or death from progressive strokes or cerebral edema. Recurrence of an episode of RCVS is rare. (See 'Clinical course and prognosis' above.)


Bluthochdruck

High blood pressure, or hypertension, is a condition where your blood pressure is elevated to a level sufficient to cause you harm. The minimum blood pressure for hypertension to be diagnosed is 140/90 mmHg, MayoClinic.com explains. Generally both the systolic and diastolic pressure readings are important. However, it is typical for people over the age of 50 to have hypertensive systolic pressure even if their diastolic remains normal. Factors such as insufficient potassium and vitamin D in your diet elevate your risk of developing hypertension. Excessive stress will also cause your blood pressure to spike, albeit temporarily.


‘Neuro-adrenergic’ overdrive in hypertension

With the advent of sensitive assays for the quantification of plasma noradrenaline concentrations, direct evidence for an elevated activation of the sympathetic nervous system in hypertensive patients was provided. 18 However, this was not a universal finding, perhaps partly owing to the assessment of plasma noradrenaline providing a limited measure of sympathetic nervous activation. 18 Although being a convenient ‘global’ index of whole-body SNA, 18, 19 it is not known whether high levels of circulating noradrenaline result from increased central sympathetic outflow, or can be explained by facilitated release of noradrenaline from peripheral adrenergic stores, or from altered synthesis and metabolism of noradrenaline (for example, altered local reuptake mechanisms). 20 Furthermore, plasma catecholamine measurements neglect the fact that the sympathetic nervous system has distinct organ-specific differential control. 21

These limitations can be circumvented by more technically advanced, albeit more invasive methods whereby noradrenaline spillover from individual organs can be quantified (for example, brain, heart and kidneys). 19, 20 Additionally, direct intraneural recordings of sympathetic vasoconstrictor traffic directed to the cutaneous and skeletal muscle blood vessels can be made using the microneurography technique. 22 Using such approaches, it has been estimated that a neurogenic component is observed in 40–65% of hypertension patients, 2 with studies typically reporting an ∼ 100–200% greater SNA targeting the brain, heart, kidneys and skeletal muscle vasculature in human hypertension. 21, 23, 24, 25, 26, 27 Furthermore, SNA is elevated in white coat and borderline hypertensives 6, 9 and the magnitude of the elevation in SNA is related to the magnitude of hypertension. 28, 29 Indeed, Grassi et al. 29 reported that the increase in blood pressure from control subjects (135±4/83±3 mm Hg), to mildly hypertensive (140±4/97±4 mm Hg), to more severely hypertensive patients (150±5/107±4 mm Hg) was accompanied by a parallel increase in muscle SNA (40±3, 56±4 and 68±4 bursts per 100 heart beats, respectively). Although, it is acknowledged that reports of an elevation in muscle SNA in hypertension have not been universal. 30 Reductions in cardiac parasympathetic nerve activity, estimated with heart rate variability analyses, are also an established feature of hypertension and have been associated with increased mortality. 31, 32

As in hypertensive patients, studies of the adult spontaneously hypertensive rat (SHR) have also identified a reduced cardiac parasympathetic nerve activity, 33 elevated SNA and increased noradrenaline release. 34, 35 Notably, neonatal sympathectomy prevents the SHR from developing hypertension, 36 while our group, 7 and others, 37 have shown that SNA is elevated in young SHR vor the development of hypertension. An amplified burst pattern of SNA that is respiratory related and contributes to the elevations in vascular resistance and blood pressure has also been identified in rat models of hypertension 7, 38 while our preliminary investigations suggest alterations in respiratory–sympathetic coupling in human hypertension. 39, 40 The functional implications of this remain to be verified.


Actions of selected cardiovascular hormones on arterial stiffness and wave reflections

The large conduit arteries of the thorax and abdomen are elastic while those in the arms and legs are muscular. Alterations in wall properties of elastic arteries occur over time and are usually permanent in nature acute changes can, however, occur is response to a change in transmural pressure. Chronic alterations in properties of muscular arteries are minimal but changes (e.g vasoconstriction, vasodilation or tone) do occur in response to smooth muscle cell (SMC) stimulation. In general an increase in arterial stiffness (and wave reflection) increases systolic blood pressure (BP) and is detrimental while a decrease is beneficial. The augmentation in systolic BP increases left ventricular (LV) mass, wasted energy, tension-time index (TTI) and myocardial oxygen demand while the fall in diastolic BP decreases coronary artery perfusion causing a mismatch in ventricular/vascular coupling and an imbalance in the myocardial oxygen supply/demand ratio. Cardiovascular hormones such as renin, angiotensin, aldosterone, parathormone, sympathomimetic amines and endothelin induce vasoconstriction and increase arterial stiffness while insulin, thyroxine, testosterone, atrial natriuretic peptide (ANP), estrogen and nitric oxide (NO) have the opposite effect. The undesirable effects can be reversed with selected blocking agents. Vasodilator drugs have little direct active effect on large elastic arteries and unaugmented BP but can markedly reduce wave reflection amplitude and duration and augmentation index by decreasing stiffness of the muscular arteries and reducing transmission velocity of the reflected wave from the periphery to the heart. This decrease in amplitude and increase in travel time (or delay) of the reflected wave causes a generalized decrease in systolic BP, arterial wall stress, wasted LV energy and TTI.


Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow

Increased brain tissue stiffness following severe traumatic brain injury is an important factor in the development of raised intracranial pressure (ICP). However, the mechanisms involved in brain tissue stiffness are not well understood, particularly the effect of changes in systemic blood pressure. Thus, controversy exists as to the optimum management of blood pressure in severe head injury, and diverging treatment strategies have been proposed. In the present study, the effect of induced alterations in blood pressure on ICP and brain stiffness as indicated by the pressure-volume index (PVI) was studied during 58 tests of autoregulation of cerebral blood flow in 47 comatose head-injured patients. In patients with intact autoregulation mechanisms, lowering the blood pressure caused a steep increase in ICP (from 20 +/- 3 to 30 +/- 2 mm Hg, mean +/- standard error of the mean), while raising blood pressure did not change the ICP. When autoregulation was defective, ICP varied directly with blood pressure. Accordingly, with intact autoregulation, a weak positive correlation between PVI and cerebral perfusion pressure was found however, with defective autoregulation, the PVI was inversely related to cerebral perfusion pressure. The various blood pressure manipulations did not significantly alter the cerebral metabolic rate of oxygen, irrespective of the status of autoregulation. It is concluded that the changes in ICP can be explained by changes in cerebral blood volume due to cerebral vasoconstriction or dilatation, while the changes in PVI can be largely attributed to alterations in transmural pressure, which may or may not be attenuated by cerebral arteriolar vasoconstriction, depending on the autoregulatory status. The data indicate that a decline in blood pressure should be avoided in head-injured patients, even when baseline blood pressure is high. On the other hand, induced hypertension did not consistently reduce ICP in patients with intact autoregulation and should only be attempted after thorough assessment of the cerebrovascular status and under careful monitoring of its effects.


Cocaine and Heart Attack

Cocaine has been called “the perfect heart-attack drug.” Even if a person does not use cocaine often, studies showed that chronic use leads to heart and blood vessel changes, setting a person up for a heart attack or stroke. These changes can happen even if a person is otherwise healthy. Changes include:

  • Stiff, unhealthy blood vessels
  • High blood pressure
  • Changes to the heart that cause it to not pump well over time

In addition, cocaine use can cause the heart’s blood vessels to spasm and promote clots. Together, these can lead to blocked blood vessels that cause a heart attack. This process often happens within an hour of cocaine use.


DISCLOSURE STATEMENT

This study was supported by NIH National Heart Lung Blood Institute RC2 HL101417, NIH M01 RR00080, NIH UL1 RR024989 from the National Center for Research Resources (NCRR). Dr. Mehra was supported by NIH NHLBI 1R01HL109493 and R21HL108226. Dr. Bhatt is on the Advisory Board of Elsevier Practice Update Cardiology, Medscape Cardiology, and Regado Biosciences is on the Board of Directors of Boston VA Research Institute, and Society of Cardiovascular Patient Care is chair of American Heart Association Get With The Guidelines Steering Committee is on the Data Monitoring Committees of Duke Clinical Research Institute, Harvard Clinical Research Institute, Mayo Clinic, and Population Health Research Institute has received honoraria from the American College of Cardiology (Editor, Clinical Trials, Cardiosource), Belvoir Publications (Editor in Chief, Harvard Heart Letter), Duke Clinical Research Institute (clinical trial steering committees), Harvard Clinical Research Institute (clinical trial steering committee), HMP Communications (Editor in Chief, Journal of Invasive Cardiology), Population Health Research Institute (clinical trial steering committee), Slack Publications (Chief Medical Editor, Cardiology Today's Intervention), and WebMD (CME steering committees) has received research grants from Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Roche, SanofiAventis, and The Medicines Company has participated in unfunded research for FlowCo, PLx Pharma, and Takeda. Additional disclosures for Dr. Bhatt are Clinical Cardiology (Associate Editor) and Zeitschrift des American College of Cardiology (Section Editor, Pharmacology). Dr. Mehra serves on the Medical Advisory Board for Care Core National, has received funding from the National Institutes of Health for research and her institution has received positive airway devices from Philips Respironics for research for which she is the Principal Investigator. Dr. Quan is Editor-in-Chief of the Journal of Clinical Sleep Medicine and has served as a consultant for Saatchi and Saatchi. Dr. Patel has served as a consultant to Apnex Medical, Apnicure, and Vertex Pharmaceuticals. His institution, Brigham and Women's Hospital has received grant support and/or equipment for research studies from ResMed Inc, ResMed Foundation, and Philips Respironics. Dr.Gottlieb is a consultant for ResMed Corporation and PI or co-investigator on multiple VA-funded sleep apnea research studies. Dr. Redline is PI for NIH funded research of sleep apnea and cardiac disease, PI of a grant from ResMed, and has received equipment from Philips Respironics and ResMed for research. Dr. Punjabi has received research support from ResMed. The other authors have indicated no financial conflicts of interest.


People with severe gum disease may be twice as likely to have increased blood pressure

Adults with periodontitis, a severe gum infection, may be significantly more likely to have higher blood pressure compared to individuals who had healthy gums, according to new research published today in Hypertonie, an American Heart Association journal.

Previous studies have found an association between hypertension and periodontitis, however, research confirming the details of this association is scarce. Periodontitis is an infection of the gum tissues that hold teeth in place that can lead to progressive inflammation, bone or tooth loss. Prevention and treatment of periodontitis is cost effective and can lead to reduction of systemic markers of inflammation as well as improvement in function of the endothelium (thin membrane lining the inside of the heart and blood vessels).

"Patients with gum disease often present with elevated blood pressure, especially when there is active gingival inflammation, or bleeding of the gums," said lead study author Eva Muñoz Aguilera, D.D.S., M.Clin.Dent., senior researcher at UCL Eastman Dental Institute in London, United Kingdom. "Elevated blood pressure is usually asymptomatic, and many individuals may be unaware that they are at increased risk of cardiovascular complications. We aimed to investigate the association between severe periodontitis and high blood pressure in healthy adults without a confirmed diagnosis of hypertension."

The study included 250 adults with generalized, severe periodontitis (&ge50% of teeth measured with gum infection) and a control group of 250 adults who did not have severe gum disease, all of whom were otherwise healthy and had no other chronic health conditions. The median age of the participants was 35 years, and 52.6% were female. The research was completed in collaboration with the department of dentistry at the Universitat Internacional de Catalunya in Barcelona, Spain.

All participants underwent comprehensive periodontal examinations including detailed measures of gum disease severity, such as full-mouth dental plaque, bleeding of the gums and the depth of the infected gum pockets. Blood pressure assessments were measured three times for each participant to ensure accuracy. Fasting blood samples were also collected and analyzed for high levels of white blood cells and high sensitivity C-reactive protein (hsCRP), as both are markers of increased inflammation in the body. Additional information analyzed as confounders included family history of cardiovascular disease, age, body mass index, gender, ethnicity, smoking and physical activity levels.

The researchers found that a diagnosis of gum disease was associated with higher odds of hypertension, independent of common cardiovascular risk factors. Individuals with gum disease were twice as likely to have high systolic blood pressure values ?140 mm Hg, compared to people with healthy gums (14% and 7%, respectively). Researchers also found:

  • The presence of active gum inflammation (identified by bleeding gums) was associated with higher systolic blood pressure.
  • Participants with periodontitis exhibited increased glucose, LDL ("bad" cholesterol), hsCRP and white blood cell levels, and lower HDL ("good" cholesterol) levels compared to those in the control group.
  • Nearly 50% of participants with gum disease and 42% of the control group had blood pressure values for a diagnosis of hypertension, defined as ?130/80 mmHg.

"This evidence indicates that periodontal bacteria cause damage to the gums and also triggers inflammatory responses that can impact the development of systemic diseases including hypertension," said corresponding author Francesco D'Aiuto, D.M.D., M.Clin.Dent., Ph.D., professor of periodontology and head of the periodontology unit at the UCL Eastman Dental Institute. "This would mean that the link between gum disease and elevated blood pressure occurs well before a patient develops high blood pressure. Our study also confirms that a worryingly high number of individuals are unaware of a possible diagnosis of hypertension."

D'Aiuto added, "Integration of hypertension screening by dental professionals with referrals to primary care professionals and periodontal disease screening by medical professionals with referrals to periodontists could improve detection and treatment of both conditions to improve oral health and reduce the burden of hypertension and its complications. Oral health strategies such as brushing teeth twice daily are proven to be very effective in managing and preventing the most common oral conditions, and our study's results indicate they can also be a powerful and affordable tool to help prevent hypertension."

This study did not account for other factors that may also impact blood pressure, such as abdominal obesity, salt intake, use of anti-inflammatory medications, hormone treatments or stress, or any other oral health conditions.


Neural Regulation of Gastrointestinal Blood Flow

ZUSAMMENFASSUNG

More than any other vascular circuit, the splanchnic circulation is governed by an elaborate network of vasodilator and vasoconstrictor neurons, and this neural system is just one component of GI vascular control that, in addition, comprises metabolic, paracrine, and endocrine factors. As is reflected by this complex regulation, GI blood flow is of paramount relevance to the function and integrity of the gut. Work in the past 10 years has significantly advanced our understanding of the multiple innervation of GI resistance vessels and its functional characteristics. Particular progress has been made in the elucidation of enteric and primary afferent vasodilator neurons and in the identification of the transmitter mechanisms whereby sympathetic, enteric, and primary afferent vasomotor neurons control splanchnic resistance vessels. The work ahead needs to address, among other issues, the functional genomics of the splanchnic vascular system and its dynamics in health and disease. There is increasing awareness that inappropriate perfusion of the alimentary canal not only impairs GI function, but also contributes to systemic illness including sepsis and multiple organ dysfunction ( 2 , 9 ).